レジにて半額(ブログ版)

馬鹿除け(ばかよけ)


埼玉県ふじみ野市の市営プールで小学2年の女の子が、柵が外れた吸水口に吸い込まれて死亡しました。
安全なシステム(コンピューターシステムに限らず)を作るときは次の3点に気をつけろと良く言われます。すなわち、

フェイルセーフ
リダンダンシー
フールプルーフ

です。

フェイルセーフ(fail safe)--適切な日本語訳は知りません--とは、人間は間違いを犯す者だと言うことを前提に、間違いが起こっても安全側に転ぶような仕組みにすることです。今回で言えば、柵がはまっていなければ水が循環しないような設計にするなどでしょう。

リダンダンシー(Redundancy)--冗長性、あるいは多重防護--今回の事故で言えば、柵を2重にして、一つが外れてももう一つでブロックする仕組みにすることですね。

フールプルーフ(fool proof)--馬鹿除け--馬鹿が触っても大丈夫な仕組みにすること。
ふじみ野市のプールの柵は針金で止めてあったそうである。その針金が腐食したか何かで柵が外れて今回の事故が起こりました。ではなぜボルトで固く留めていなかったかというと、

事故があった流水プールに全部で6枚あった吸水口のさくの四隅のネジ穴の位置が、さくごとにずれていたことが埼玉県警の調べで分かった。県警は、プールの清掃などでさくの取り外しを繰り返すうちに、プール壁面とさくのネジ穴が一致する元々の位置がわからなくなり、固定するため針金を使うようになったとみている。
調べでは、86年7月のプールの開業にあたり、吸水口にさくを取り付ける際、寸法を合わせずにさくの四隅にドリルで直径3.5ミリの穴を開けて、ネジで固定したという。そのため、穴の位置はさくごとに微妙にずれていた。(asahi.com 2006年08月04日13時21分)

というのです。このプールの運営を市から委託されていたのは「太陽管財」(「京明プランニング」に丸投げ)と言う会社ですが、2000年には、「太陽管財」では無い別の管理会社が運営業務を落札して、その時は前年に針金止めされていた柵をボルト穴の位置が合うように正しい組み合わせにしてボルト止めにしたそうです。
私が現場で作業してもそうするでしょう。いやこれは自慢で言っているのではなく、それは仕事だと思って当たり前のようにするはずです。「普通」そうですよねぇ。
つまり、「太陽管財」や「京明プランニング」は普通の仕事をしない、いわば「馬鹿」だったのでしょう。
「馬鹿が触っても大丈夫」なようにプールの柵のボルト穴の位置は皆同じにしておく必要がありました。そうすればいちいちボルト穴を合わせてみる必要はないし、「馬鹿」で無い普通の人の作業もラクになります。
最初に柵の取り付けをした工事業者もやはり「馬鹿」だったのでしょう。


そういう意味では、柵の施工をした会社にも責任があるので、再発防止のため会社名の公表くらいしても良いと思います。
まあ、最も「馬鹿」なのは管理していなかった行政側なのでしょう。
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by Lautan | 2006-08-09 23:06 | ニュースな物

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